新医改方案之最终版

新医改方案的定稿出来了。我打印了出来,看了一遍,没看太明白。于是我又看了一遍,还是没看太明白,然后我只能翻出来去年十月对“征求意见稿”做的一点笔记(一个简单的总结版就是去年十月的博客新医改方案,我全文附在最后),拿出记号笔,对着看。看了三遍后,我的基本印象是:和征求意见稿相比,文字改动很多,实质改动不大。我去年十月写的东西,个人觉得大部分仍然有效,因此我就不重复了,说点别的。我看医改方案的时候心里有四个问题:1.如何控制医疗的成本?无论是谁最终为医疗买单,政府也好,个人也好还是企业也好,成本控制都是一个十分重要的问题。2.如何提供好的医疗保健。再便宜的医疗保健,如果不好,那也是不行的。3.谁来买单4.谁来提供医疗服务。

 

关于第一点和第二点,我想说,我个人强烈的相信“价格便宜质又好”的医疗体系是很难存在的。不管有多少人在论证医疗服务市场和普通的商品市场有多么不同(确实很不同!),想同时既保证医疗便宜,又保证每个人都享有高质量的医疗服务,这两件事情是很难同时实现的。打个不恰当的比方吧,不要钱又管吃好的大食堂是持续不了多久的-如果你不想多收钱,就得控制食品供应的质量。如果你不想限制质量,就得允许价格上去。这是个世界性难题,每个国家都得在价和质之间做取舍。医保方案声称既要保证价格合理,又要保持保持质量,我不觉得这可行。如果允许我从字里行间读出点政府心目中的取舍的话,那么政府的选择是为更多的人提供基本的医疗服务,换句话说走低价低质的路线(参见下面的第二点:赤脚医生的升级版),这对中国而言未必是个坏选择。

 

谁来买单在方案中说的很清楚,也很不清楚。清楚的是大家都要出钱:个人,社会和政府。不清楚的是三方究竟如何分担成本。不过有一点是肯定的,政府准备大幅度加大对医疗的投入。我对这并不反对,我只是想指出一点:政府很有可能会为此背上一块很大的财政负担。给定现在的财政收入水平以及医疗服务的覆盖水平,这不是大的问题。但随着医疗保健覆盖的范围越来越广,覆盖的项目越来越多,人口越来越老,这很有可能会成为很大的一笔开支。因此,政府一定要在控制医疗开支上十分的谨慎,这个开支是只会增加,不会减少的。

 

谁来提供医疗服务方案中说的也很清楚:主要是公立的非盈利性医院。说实话,我不觉得一个医院会因为自称非盈利就能更便宜。美国有无穷多非盈利医院,一样贵得吓死人-非盈利只不过不能分红而已,发高工资或者提供其它的待遇一样可以把医院的“盈利”给消化掉。所以这里面的关键还是公立医院。我个人对坚持公立医院为主这一点的观点是:这必要吗?我实在看不出来为什么公立医院就一定优于私立医院,或者反过来说,为什么私立医院就一定必须作为公立医院的补充。如果公立医院确实比私立医院好,那公立医院自然的就会占主要位置,私立医院自然就会成为补充。但我实在看不出来为什么一定要政府出来说:我们的主体是公立医院,私立医院只能作为补充。

 

好了,下面是我去年十月写的博客。对了,有理解错或者误读的地方是完全可能的,医改方案实在太不好读了。

 

新医改方案

 

花了一点时间看了一下最新公布,正在征求意见的医改方案。对于不是特别熟悉官方语言究竟在强调什么,究竟什么只是点到为止的我,在这个面面俱到的方案面前,说实在看得有点云山雾罩。以下是吸引我眼球的部分(未必是这个方案真正强调的地方)

 

1  医改的目标是建立一个分割但覆盖全民的医保体系。这句话怎讲?覆盖全民就是想让每个中国老百姓都有医疗保险。分割的意思是,城里的职工有自己的医保,城里没有工作的人有另外的医保,农村的居民有他们自己的医保,然后城乡的低收入群体又有一个单独的医保。然后看起来,每个地方要自己运作这四个医保项目。我没有任何批评的意思,这也许是一个现实的目标,但看起来这样的一个医保体系似乎移动性很差,给定中国的人口流动性会越来越大,不知道的一个医保体系能不能保证真正的全民覆盖,还是最终其实只覆盖那些原地不动的人。

 

2  赤脚医生的升级版。新的医改放方案很强调社区卫生机构的作用,无论是城里还是农村都是如此。我从这里面看到了赤脚医生的影子,当然是升级版的。从性价比上说,这不是一个坏想法。但是,我想中国面对的问题更加复杂,中国既有为大量人口提供基本医疗的任务,同时又有需要为一个越来越富,越来越老的人口提供好的医疗的任务。从整个方案的口气上看,似乎重点是第一个任务,而不是第二个任务。

 

3  成本控制主要通过控制药价。也许我误读了,但这是我从整个方案中看到的唯一一个直接用来对付成本的地方。以药补医是现象,不是看病贵的原因。我很保留的认为,控制药价解决不了看病贵的问题,或者在有了医疗保险之后,解决控制成本的问题。相反,这很有可能会是一个很坏的政策。价格管制,一次又一次,在各种地方被证明会产生各种奇怪的扭曲。

 

4  政府投入。医改方案最重要的地方,大概就是通篇到处都是的加大政府对医疗的投入。这是应该的。但医改方案同时强调,投入的主体是地方政府。我想,这在未来会产生严重的问题。一个问题就是上面已经提到的流动性问题,人口是流动的,但地方政府是不流动的。如果地方政府作为投入的主体,如何解决这个问题?还有一个问题是,如果由地方政府作为投入的主体,如何保证收入水平不同的地区的人口享受平等的医疗服务?再有就是税的问题,将地方作为投入的主体,立刻就给地方政府背上了一个巨大的财政负担,而且随着人口老龄化,这个负担会越来越重。如果没有税制的改革,地方政府是不可能负担得起这个大包袱的。公正的说,方案中确实提到了中央补贴和转移支付,但只是半句话,不知道有多严肃。

 

好了,就这么些。

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9 Responses to 新医改方案之最终版

  1. summer说道:

    学习中….

  2. Eddie说道:

    中国政府这回痛下决心要实行全民医疗,是因为痛感社会保障体系一日不建立,中国的内需就一日得不到真正的扩张。也许现在是个沉重的负担。但是如果能够解放百姓口袋中的铜板,意义还是很重大的。估计类似的措施在不远的将来会继续。

  3. Jian说道:

    感觉还是有些不现实的地方,我姥爷肝癌时(有医保)医院开的价格是正常价格的一倍,也就是说如果没有医保医院要1000,有医保医院要2000,个人的负担由20%提高到40%不说,还浪费了国家的钱!

  4. 说道:

    “价格便宜质又好”可以由中医实现,但需要大力发展经方派中医。可惜现在卫生部是西医把持,全国中医大部分又是温病派的,难啊!

  5. Hayden说道:

    通过, 全民健康保健, 食品安全, 器官捐献等, 从根本上减少患病的几率和控制医疗成本. 至于其他从质从量, 或严格监管的小问题, 只不过影响的是大众的观感和所表现出来的效果.

  6. 说道:

    中医?别搞笑,中医只会成为“价格扭曲”的一种工具。谁都知道,要骗医药费,就多开中成药。西药的副作用写在那,吃死人人家上门算账,不好玩。中药就没这个顾虑,天然无副作用,吃死了,也没关系。现在很多“低价特效”药已经从市场上消失了——问题很简单,亏本的事谁会去做?

  7. SUNT说道:

    看了方案,云里雾里的,觉得有几个问题还是不清楚:第一,很多的医药成本是在在流通和促销环节产生的,怎么才能有效地降低这部分成本?第二,怎么从根本上抑制医生开高价药的驱动力?第三,建设基层医疗机构需要大批的医护人员,要多久才能培养出足够合格的医护人员,怎么让他们有动力去基层医疗机构工作?

  8. Hexe说道:

    真巧。剛剛才看了這個。分享分享。一个民间医改者和他的30万会员http://www.hecaitou.net/?p=5245

  9. 说道:

    基本上,是梦话和做梦。。。预言,五年左右,不宣布失败,会重新来做一个医改。。。然后。。。继续折腾——

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